Диагностические категории головной боли, боли в области шеи и лица

В этой статье представлены различные диагностические категории хронической головной боли, боли в области лица, ротовой полости и шеи и подробно изложено, какие заболевания могут характеризоваться сочетанием определенных симптомов с миофасциальной болью.

Миофасциальный болевой синдром - еще совсем недавно это заболевание было совершенно неизвестно медицине. Врачи сочиняли для него самые причудливые названия и придумывались всевозможные диагнозы.

Истории болезней и данные литературы свидетельствуют о заметной роли миофасциальных точек в появлении и развитии отраженной боли, маскирующей симптомы некоторых заболеваний внутренних органов и систем. Способы диагностического исследования, позволяющие врачу дифференцировать боль, первично возникающую из височно-нижнечелюстного сустава, от проявления миофасциальных триггерных точек, подробно излагаются в этой статье.

Таблица - Вероятность миофасциальной боли, обусловленной наличием триггерной точки

Источник: классификация Международного общества по изучению боли в области головы, в которой рассмотрены заболевания, сопровождающиеся головной болью, краниальной невралгией и болью в области липа.

ТТ - треггерная точка.Триггером или триггерной точкой называют особое заболевание мышц. Это когда небольшая часть сократительных волокон какой-то мышцы заклинивается в момент укорочения, формируя плотный болезненный тяж.

Активность триггеров может меняться ежедневно и ежечасно.

Рано или поздно в следствие длительно действующих вредных факторов, в мышцах формируется триггерная точка, которая в свою очередь будет отражать боль.

К примеру, триггерная зона в области шеи может вызывать боль в области лба или затылка. Черным крестиком показаны зоны расположения триггерных точек. Красные участки - зоны отраженной боли, вызываемые этими триггерными точками.

В таблице выше также указано, насколько высока вероятность ассоциации того или иного вида боли с миофасциальной триггерной точкой.

Ниже мы рассмотрим те виды боли, вероятность ассоциации которой с миофасциальной триггерной точкой оценивается как умеренная, высокая и очень высокая.

Мигренозная головная боль

У пациентов с мигренозной головной болью, особенно не сопровождающейся аурой (наиболее часто встречающийся вид мигрени), отмечается локальная болезненность при надавливании в области шейных и жевательных (перикраниаль- ных) мышц вместе с сочетанными отраженными симптомами, которые вызывали у них головную боль.

Эти зоны являются намного болезненнее у пациентов с мигренью, чем у контрольных лиц, не страдающих головной болью, даже тогда, когда пациенты с мигренью не испытывают головной боли.

Усиление головной боли ассоциируется с увеличением болезненности перикраниальных мышечных зон. Обкалывание таких болезненных мест физиологическим раствором или раствором лидокаина позволяет полностью устранить головную боль у 60 % пациентов.

Болезненные перикраниальные мышечные зоны, описанные и изученные у пациентов, страдающих мигренью без ауры, обладают многими характеристиками, свойственными миофасциальным триггерным точкам.

По определению, миофасциальные триггерные точки представляют собой болезненные при надавливании и дотрагивании точки в скелетной мышце, которые при пальпации вызывают отраженные симптомы.

Перекрывая друг друга, отраженные болевые паттерны из миофасциальных триггерных точек, расположенных в различных перикраниальных мышцах, вызывают типичную картину мигрени, которая может быть одно-или двусторонней.

Исследования показали, что активные триггерные точки (триггерные точки, вызывающие спонтанно развивающуюся боль, например головную боль), являются намного более болезненными, чем латентные триггерные точки (триггерные точки, не вызывающие спонтанно развивающихся симптомов, но соответствующие всем другим критериям триггерных точек, включая отраженную боль, возникающую при пальпации).

Это согласуется с наблюдением, что при мигрени перикраниальные мышечные зоны у лиц, страдающих головной болью, более болезненны во время приступа головной боли, чем аналогичные зоны у контрольных лиц, не испытывающих головной боли, и что болезненность в мышце возрастает по мере усиления головной боли во время приступа.

Обкалывание и даже «сухое» прокалывание триггерных точек оказались эффективными средствами уменьшения выраженности или полного устранения отраженных симптомов и локальной болезненности миофасциальных триггерных точек у 60 % пациентов, страдавших мигренозной головной болью, о которых мы сообщали раньше.

Таким образом, совокупность признаков, выявленных у больных с мигренью без ауры, а также положительная реакция на лечение путем обкалывания согласуется с диагнозом миофасциальной триггерно-точечной боли. В то время как большинство исследователей и клиницистов в настоящее время согласны с тем, что существует миогенный/миофасциальный ноцицептивный компонент боли при мигрени без ауры, остаются противоречия в отношении того, является ли мышца первичным источником боли или же миофасциальные триггерные точки активируются центральными механизмами.

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения является первичным заболеванием, патофизиология которого также вызывает многочисленные дебаты. Головная боль напряжения обычно является двусторонней, давящей, не пульсирующей, длящейся от 30 мин, если возникает эпизодически, или продолжающейся длительное время без ремиссии при хроническом течении. Поскольку физиологические основы боли были приняты к сведению, исторически превалировала теория, утверждавшая, что головная боль напряжения обусловлена постоянным сокращением шейных и перикраниальных мышц.

Однако ЭМГ-исследования, выполненные в течение последних 10—15 лет, не поддерживают теорию мышечного сокращения при головной боли. Более того, появляется больше и больше доказательств того, что этиологическим источником боли напряжения служит миофасциальная триггерная точка.

Перекрывание зон отраженной боли (красный цвет) из миофасциальных триггерных точек (X) в различных жевательных и шейных мышцах обусловливает типичную одностороннюю или двустороннюю мигрень или головную боль напряжения.

Перекрывающие друг друга отраженные болевые паттерны из перикраниальных и шейных миофасциальных триггерных точек вызывают не только типичное распределение головной боли по типу мигрени, но также и характерную картину головной боли напряжения, особенно если она является двусторонней.

«Постоянная, глубокая ноющая» боль, вызываемая миофасциальной триггерной точкой, сравнима с «давящей, сжимающей» головной болью напряжения, описанной в классификации Международного общества по изучению боли в области головы.

Хотя и не удалось выявить положительной корреляции между головной болью напряжения и данными ЭМГ-исследований, была обнаружена положительная корреляция с мышечной болезненностью при надавливании.

Многие исследования документально показали наличие болезненности перикраниальных мышц и отраженной боли при пальпации не только у больных с мигренью, но и при головной боли напряжения.

Как и в случае мигрени без ауры, существует положительная корреляция между степенью мышечной болезненности и интенсивностью головной боли напряжения, и это наблюдение также согласуется с тем, что известно в настоящее время о латентных и активных миофасциальных триггерных точках.

Другие характеристики миофасциальных триггерных точек, совместимые с головной болью напряжения,— это уплотненные мышечные пучки, обусловливающие способность мышцы чувствовать напряжение, но которые не обладают заметной ЭМГ-активностью, несмотря на то что могут делать сами миофасциальные болевые триггерные пучки.

Активность миофасциальной триггерной точки значительно усиливается в ответ на психологический стресс и уменьшается благодаря релаксации; головные боли напряжения также усугубляются в результате стресса и ослабевают после релаксации.

Может показаться, что, зачарованные центральными и внутричерепными нейрососудистыми механизмами, многие ученые, занимающиеся проблемой головной боли, не могут признать, что значительный вклад в возникновение головной боли напряжения и мигренозной головной боли вносят миофасциальные триггерные точки, хотя этому уже имеются строгие и логически обоснованные доказательства.

Однако в попытке объяснить различные клинические проявления головной боли и принимать во внимание все, что известно о нейрососудистых механизмах и о «пери- краниальной мышечной болезненности», Olesen предложил модель, подтверждающую роль миофасциальных триггерных точек в возникновении головной боли.

Согласно этой модели, черепная сосудистая сеть и перикраниальные мышцы (миофасциальные триггерные точки) представляют собой два первичных ноцицептивных источника, а супраспинальные (эмоциональная или психологическая сфера) факторы усиливают или ослабляют боль.

Окончательный общий путь осуществляется через болевой нейтротрансмиттер второго порядка, где, по мнению Olesen, сходятся рефлекторые болевые сигналы из первичных афферентных ноиицепторов внутричерепной и внечерепной сосудистой сети, экстраниальных мышц (миофасциальные триггерные точки) и из супраспинальных клеток.

Сила рефлекторного болевого сигнала из каждого нейрона определяет, головная боль какого типа проявится клинически. Например, ноцицепция преимущественно из миофасциальных триггерных точек будет вызывать картину головной боли напряжения.

Эта модель объясняет, почему у некоторых пациентов бывает как мигрень, так и головная боль напряжения или почему пациенты, страдающие хронической головной болью напряжения, рассказывают о наличии у них перемежающейся мигрени.

По-видимому, своевременное выявление и лечение миофасциальных триггерных точек у таких больных поможет уменьшить вероятность перехода острой формы заболевания в хроническую.

Поскольку триггерные точки играют важную роль в возникновении мигрени и головной боли напряжения, все лица, страдающие головными болями, должны быть обследованы на наличие триггерных точек.

Если они будут обнаружены, то лечение больных должно предусматривать все возможные приемы и способы, позволяющие уменьшить боль, вызываемую миофасциальными ТТ.

Такие же лечебные подходы, которые используются для устранения миофасциальной триггерно-точечной боли, эффективны для ослабления головной боли, мигренозной или головной боли напряжения, если она сочетается с «перикраниальной мышечной болезненностью» (миофасциальная триггерная точка)

Прогностическое значение супраспинальных, сосудистых и миофасциальных рефлекторных болевых сигналов в нейроны ствола мозга при различных формах мигрени и головной боли напряжения.

Некоторые примеры бесчисленных модуляций сосудистой, супраспинальной и миогенной модели мигрени и других типов головной боли.

• S—супраспинальный сетевой эффект (обычное воздействие во время приступов головной боли); М—миофасциальный рефлекторный болевой сигнал;
• V—сосудистый рефлекторный болевой сигнал. Толщина стрелок представляет собой интенсивность болевого сигнала.
• а —мигренозная аура без головной боли: несмотря на мощный сосудистый рефлекторный болевой сигнал, головная боль не появляется из-за малых величин S и М;
• б — мигрень с аурой: в результате мощного супраспинального и миофасциального рефлекторных болевых сигналов пациент испытывает головную боль;
• в — мигрень без ауры: сосудистый рефлекторный болевой сигнал не столь значителен, как при мигрени с аурой, но головная боль не менее интенсивная из-за более мощного супраспинального воздействия или из-за комбинации эффектов V и М. В последнем случае пациент будет страдать перемежающейся мигренозной головной болью или головной болью напряжения в зависимости от небольших отклонений в относительном увеличении М и V;
• г — головная боль напряжения: М больше, чем V, a S среднее или большое.

Источник: Olesen J. Clinical and pathophysiological observations in migraine and tension-type headche explained by integration of vascular, supraspinal and myofascial inputs, Pain 1991,46,125—132, с разрешения.)