Логическое обоснование лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Кратко изложено логическое обоснование лечения патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе

Когда анамнез изобилует жалобами на местную боль в одном или обоих височно-нижнечелюстных суставах или на боль, исходящую из ВНЧС, а при скрининговом исследовании выявляются многочисленные нарушения, больного следует немедленно направить к стоматологу или специалисту, обладающему опытом лечения челюстных заболеваний, болезненных состояний или функциональных нарушений.

Ниже кратко изложено логическое обоснование лечения патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе.

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение воспаления суставной сумки, капсулита, синовита или артрита височно-нижнечелюстного сустава направлено на устранение болезненных ощущений и на улучшение функции.

Паллиативное лечение включает (но не ограничивается этим)

• соблюдение диеты,
• отказ от употребления жевательной резинки и других вредных привычек;
• 7— 10-дневный курс приема противовоспалительных лекарственных средств.

Больному рекомендуют также аппликации пакета со льдом на один или оба пораженных ВНЧС (10 мин аппликация, 10 мин интервал) 2—3 раза в день.

Заключительная терапия

Устранение причины

При лечении болезненных нарушений височно-нижнечелюстного сустава, как и при лечении болезненных состояний, обусловленных миофасциальными триггерными точками, нельзя недооценивать роли самого пациента в контролировании причинных и длительно существующих вредных факторов, т. е. пациент сам должен следить за своей осанкой, правильной позой и биомеханикой тела, функциональными потребностями и эмоциональным состоянием или напряжением.

Крайне важно еще до начала лечения ознакомить больного со всеми аспектами возникшего у него (или у нее) заболевания и заручиться поддержкой с его(ее) стороны.

К факторам, предрасполагающим к заболеванию височно-нижнечелюстного сустава, относятся:

• скелетные и черепно-лицевые несоответствия,
• нарушение биомеханической нагрузки (включая серьезную патологию прикуса),
• хронические микро-травмы при ночном скрежетании зубами (бруксизм) или хроническом стискивании зубов,
• чрезмерное увлечение жева-тельной резинкой,
• эмоциональное напряжение, артрит и любые другие причины, вызывающие глубокую хроническую боль в тканях, мышцах и в самом височно-нижнечелюстном суставе.

Симптомы сохранности и стабилизации поврежденных частей височно-нижнечелюстного сустава

Любые структурные изменения, происходящие в височно-нижнечелюстном суставе, не будут спонтанно разрешаться даже после устранения влияний вредных этиологических факторов.

Можно ожидать исправления (коррекции) сустава вследствие наличия фиброзной ткани, прикрывающей суставную поверхность, но суставная биомеханика может остаться нарушенной, о чем следует предупредить пациента.

При этом следует помнить, что изменения биомеханики сустава и различного рода звуковые проявления часто бывают безболезненными.

Пациент должен ясно себе представлять, что сам выполняет активную роль в достижении и поддержании безболезненного состояния сустава.

Ортопедические аппараты

Ортопедические аппараты и прочие приспособления для коррекции прикуса назначают при болезненном нарушении внутреннего строения височно-нижнечелюстных суставов и/или при наличии в анамнезе нарушений функции ВНЧС (например, хроническое или длительное стискивание зубов в течение дня, скрежетание зубами во время сна (бруксизм), болезненные ощущения в суставах или в области висков при пробуждении, изнуряющее жевательные мышцы вредное пристрастие к жевательной резинке, привычка грызть ногти).

Показано применение ортопедических аппаратов и тем пациентам, у кого имеется свидетельство болезненной блокады передних зубов, чрезмерной подвижности или уплощения бугорков моляров или миалгии.

Экспериментально установлено, что ортопедические аппараты, не являясь средствами специфического лечения, выполняют единственную роль: защищают зубы от дальнейшего разрушения и, что было показано, в некоторой степени компенсируют утомляемость жевательных мышц вследствие бруксизма.

Последнее, по-видимому, обусловлено временным изменением мышечной активности. Использование ортопедических аппаратов днем следует рекомендовать тем пациентам, кому нужно отвыкать от вредных привычек, отрицательно влияющих на состояние височно- нижнечелюстных суставов, зубов и ротовой полости.

Потеря окклюзионной поддержки, т. е. нарушение прикуса в одном квадранте ротовой полости, является другим потенциальным фактором, указывающим на необходимость применения ортопедического аппарата, особенно при наличии заболевания височно-нижнечелюстного сустава.

Ортопедический аппарат поможет обеспечить окклюзорную поддержку до тех пор, пока не будут устранены болевые феномены, и позволит в дальнейшем осуществить протезирование зубов (сменить коронки или изготовить мостовидные зубные протезы).

Скрининговое исследование при переднем положении головы

Осанка характеризует положение тела. Правильная, или хорошая, осанка подразумевает гармоничную совместную равновесную работу мышц, костей, суставов и капсульно-связочных образований тела, защищающую его от повреждений или прогрессирования различного рода деформации, вне зависимости от расположения его частей и позиции.

«Плохая» осанка —это следствие вредных привычек, вызывающих неправильное взаиморасположение отдельных частей тела.

Нормальное положение головы и шеи, при котором нагрузка, приходящаяся на мышцы челюстей и шеи, минимальная. Скуловая кость располагается на одной линии с рукояткой грудины. Показано положение головы относительно реальной или воображаемой отвесной линии, соединяющей затылок с кифотическим изгибом в грудном отделе позвоночника. Расстояние 6 см (2 3/8 дюйма) между отвесной линией и задней поверхностью шеи (глубина шейного лордоза) считается нормальным.

Люди с плохой осанкой не застрахованы от повторных повреждений и рецидивов боли вследствие чрезмерного растяжения «неправильно установленных» частей тела и порочного перераспределения мышечных сил, обеспечивающих либо нормальное, либо неправильное положение тела во время выполнения физической или профессиональных нагрузок.

Если посмотреть на тело человека сбоку, видно, что здоровый позвоночник характеризуется наличием двух дуг физиологического искривления в сагиттальной плоскости (шейный и поясничный лордоз).

Кифоз развивается в среднегрудном отделе позвоночника. Вертикальная линия, мысленно проведенная через наружный слуховой проход, должна обязательно проходить через плечевой, тазобедренный суставы и заканчиваться спереди голеностопного сустава.

Если смотреть на тело человека спереди, то голова должна обязательно находиться центрально, плечи располагаться на одном уровне, а ключицы быть параллельными полу.

Следует заметить, что голова не находится в положении совершенного равновесия на уровне вершины шейного отдела позвоночника. Скорее ее масса смещена слегка кпереди, к центру тяжести, благодаря работе мощных шейных мышц, предназначенных для удержания головы в несколько приподнятом положении и в противовес тонким передним малым шейным мышцам.

Существует несколько параметров, по которым осанку можно оценить с клинической точки зрения, но в данной статье мы рассмотрим только один — переднее положение головы, поскольку именно это состояние вносит значительный вклад в длительное существование миофасциальных триггерных точек головы, шейных и плечевых мышц, а также в отдельные нарушения или заболевания височно-нижнечелюстных суставов.

Переднее ноложение головы

Обследование

У больного, предъявляющего жалобы на головную и шейную боль, необходимо оценить переднее положение головы.

Смотря на больного сбоку, мысленно проводят вертикальную, перпендикулярную полу линию, касательную в отношении грудной клетки и кифотического искривления грудного отдела позвоночника.

С помощью линейки измеряют расстояние от этой линии до задней поверхности шеи (т. е. глубину шейного лордоза); оно должно составлять около 6 см (рис. выше).

Клиническое значение

Уменьшение этого расстояния (если оно составляет менее 6 см) свидетельствует о потере шейного лордоза позвоночника, что наблюдается после травмы этого отдела туловища.

Если данная величина превышает 6 см, то это указывает на переднее положение головы.

Переднее положение головы наблюдается при типичном нарушении осанки — «круглых плечах».

Вследствие этого возникают резчайшее укорочение и сокращение верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышцы головы, позволяющие придавать голове разгибательное положение и направлять взор строго вперед.

Хотя при переднем положении головы шейный отдел позвоночника может чрезмерно разгибаться, чаше наблюдается потеря нормального лордоза с относительным уплощением дуги позвоночника в шейном отделе.

В этом положении грудиноключично-сосцевидная мышца работает на уровне нарушения биомеханики и перегружается, как и ременная мышца шеи.

Часто при наличии переднего положения головы в двух этих мышцах появляются миофасциальные триггерные точки. Помимо перегрузки наружных мышц шеи, переднее положение головы обусловливает растяжение наружных мышц в области атлантозатылочного сочленения, так как затылочная кость находится в положении разгибания относительно 1 шейного позвонка (С1).

При этом повышается риск возникновения компрессионной патологии в данном отделе шеи.

Спереди надподъязычные и подподъязычные мышцы шеи находятся в положении растягивания, создавая увеличенное эластичное напряжение вниз на нижнюю челюсть, подъязычную кость и язык. В результате этого мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, рефлекторно сокращаются, чтобы оказывать противодействие раскрыванию ротовой полости с помощью сил, исходящих из подподъязычных и надподъя- зычных мышц.

Такое рефлекторное сокращение мышц приводит к повышению ЭМГ-активности в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, а также увеличению внутрисуставного давления в височно-нижнечелюстных суставах.

Помимо компрессии нервных корешков, суставных фасеток межпозвоночных суставов и задних частей тел шейных позвонков вследствие сопутствующего разгибания шейного отдела позвоночника, возрастающие мышечные усилия, обусловливаемые наличием переднего положения головы, являются мощным фактором, обеспечивающим появление и длительное существование миофасциальных триггерных точек в шейных, жевательных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса.

Возникающее при этом повышенное внутрисуставное давление в височно-челюстных суставах может способствовать возникновению раннего щелчка, особенно если диск слегка истончился сзади.

Переднее положение головы создает определенные проблемы не только в положении стоя, но также во время сидения и при изменении положения тела в пространстве.

Ежедневно мы попадаем в ситуации, когда в результате той или иной физической активности положение наклона головы кпереди усугубляется.

Сбор анамнестических данных во время проведения первоначального осмотра больного поможет выявить нарушения биомеханики, способствующие длительному существованию миофасциальных болевых триггерных точек.

Логическое обоснование коррекции переднего положения головы

Восстановление нормальной позы, или осанки, особенно правильного положения головы, является главным первоначальным шагом в лечении почти всех хронических состояний, сопровождающихся головной и шейной мышечной болью.

Это объясняется тем, что миофасциальные триггерные точки почти всегда играют значительную роль в этих состояниях, а зачастую становятся их причинным фактором, переднее же положение головы способствует длительному существованию миофасциальных ТТ.