Патологии нарушений височно-нижнечелюстного сустава

В этой статье рассмотрены научно-практические исследования нарушений височно-нижнечелюстного сустава и переднего положения головы, а также комплексное лечение или коррекция каждого из этих патологических состояний.

Вне зависимости от того, какой предварительный диагноз был поставлен при проведении скрининг-исследования височно-нижнечелюстного сустава, важно не забывать о том, что систематическое и тщательно выполненное обследование всех шейных мышц и мышц головы с целью обнаружения латентных и активных миофасциальных триггерных болевых точек крайне важно для всесторонней оценки жалоб пациента на любые персистируюшие или хронические головные боли или боли в области шеи.

В этой статье представлена подробная информация, необходимая при обследовании любой мышцы головы и шеи. Со временем каждый врач сможет приобрести высокую квалификацию и овладеть искусством системного обследования больных, обнаружения болезненных участков и зон отраженной боли, выявления и анализа функциональных нарушений или других симптомов со стороны каждой мышцы.

Вне зависимости от того, какой поставлен диагноз, миофасциальная боль на почве триггерных точек вносит определенный вклад в клиническую картину заболевания и осложняет лечение хронической боли многих типов.

Скрининговое исследование нарушений еисочно-нижнечетостного сустава

Важную часть любого скринингового исследования и диагностики того или иного заболевания представляет правильно собранный анамнез; это позволяет довольно точно поставить первоначальный диагноз и определить причину болезни.

Как только станет ясно, что больной может страдать заболеванием височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальной болью, обусловленной триггерными точками, или у него обнаруживаются оба состояния одновременно, дальнейшее исследование поможет точнее определить сущность поражения височно-нижнечелюстного сустава и степень его вовлеченности в патологический процесс.

Болезненность суставной каисулы. Обследование.

Поскольку боль, исходящая из самого височно-нижнечелюстного сустава, почти всегда сочетается с воспалительным процессом в капсуле сустава или в тканях, располагающихся позади него, к самым простым методам обследования относится пальпация сустава, позволяющая выявить болезненность, сопровождающую острое воспаление.

При обследовании височно-нижнечелюстного сустава требуется пальпация двух видов: (1) над наружным полюсом, располагающимся спереди от козелка наружного слухового прохода, где можно ощутить подвижность сустава во время открывания или закрывания рта. Этот тест выполняют для обоих суставов с целью выявления воспаления капсулы сустава; (2) второй способ состоит во введении кончика пальца внутрь входа каждого слухового прохода, чтобы вплотную подойти к каждой верхнезадней части сустава и определить потенциально воспаленные ткани, расположенные позади височно-нижнечелюстного сустава.

Рисунок слева. Пальпация наружного полюса мыщелка височно-нижнечелюстного сустава, которую выполняют надавливанием на сустав кончиком указательного пальца спереди от козелка ушной раковины. Одновременная пальпация обоих суставов позволяет пациенту сравнивать боль или болезненность, возникающую при надавливании, на каждой из сторон.

Рисунок справа. Пальпацию тканей позади диска височно-нижнечелюстного сустава осуществляют, поместив кончик мизинца внутрь слухового прохода и надавливая вниз на вер-хушку сустава. Двусторонняя пальпация позволяет пациенту сравнить ощущения, возникающие с обеих сторон.

Пальпация наружных полюсов выполняется одновременным надавливанием на оба сустава верхушками указательных пальцев спереди козелка каждой ушной раковины. Сильная пальпация может оказаться неприятной, но болезненной она будет только в том случае, если суставная капсула воспалена. Одновременная пальпация позволяет больному сравнивать ощущения с обеих сторон (рисунок справа).

Пальпацию тканей, расположенных позади височно-нижнечелюстного сустава, производят, помещая кончик мизинца в каждое слуховое отверстие и нежно надавливая вниз на вершину височно-нижнечелюстного сустава. Если сустав не поражен, больной может ощущать дискомфорт при пальпации такого рода, но никогда не должен испытывать боли (рисунок слева).

Аускультация звуковых проявлений в височно-нижнечелюстном суставе при помощи стетоскопа.

Интересное наблюдение касается жалобы на персистирующую боль в височно-нижнечелюстном суставе в отсутствие истинного воспаления сустава. В подобной ситуации болезненность в ответ на пальпацию сустава выражена относительно слабо по сравнению с той, которая обычно наблюдается при острых воспалительных состояниях.

Триггерные точки в жевательных, крыловидных и грудино-ключично-сосцевидной мышцах могут вызывать отраженную боль в суставе и вторичную гиперчувствительность в коже и глубоко расположенных тканях.

Диагноз можно подтвердить распылением хладагента и растягиванием поврежденной мышцы. Охлаждение хладагентом поможет уменьшить отраженную боль в суставе и снизить чрезмерную чувствительность тканей, а растягивание позволит инактивировать миофасциальную триггерную точку, послужившую причиной болезненности в височно-нижнечелюстном суставе.

Клиническое значение

При остром воспалении в височно-нижнечелюстном суставе больной должен немедленно обратиться к врачу, опытному в диагностике и лечении лицевой и шейной боли и патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Устранение воспалительного процесса в этом важном суставе имеет решающее значение для разрешения некоторых проблем, возникающих в жевательных мышцах в связи с расположением в них миофасциальных триггерных точек.

Отраженная боль из «горячего» сустава будет ограничивать растягивание любых жевательных мышц, а миофасциальные триггерные точки будут появляться вторично по отношению к центральным возбуждающим эффектам, исходящим из нопипептивных источников.

Паллиативное лечение позволяет главным образом «успокоить» сустав.

Одновременно со специфическим лечением миофасциальных триггерных точек необходимо по индивидуальной специальной программе обучать больных сохранению и поддержанию правильной позы и соблюдению правильной биомеханики в домашних условиях, чтобы они смогли побороть вредные привычки, например употребление жевательной резинки, обкусывание ногтей, жевание кончика карандаша или ручки и т. д.

Кроме того, целесообразно обучить пациента нежно растягивать мышцы шеи, но только в том случае, если отсутствует грубая патология, являющаяся противопоказанием для растягивания этих мышц.

Как только воспалительный процесс обуздан и находится под контролем, можно сконцентрировать внимание, если это необходимо, на миофасциальных триггерных точках. При полном устранении острого воспаления скрининговые тесты помогут выявить нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава, если таковые есть.

Суставные щелчки и звуки

Обследование

В то время как большинство нарушений височно-нижнечелюстного сустава сопровождается определенными звуковыми феноменами, сушествует пока еще не воспроизводимый ценный тест или безопасный инструмент, позволяющий исследовать их.

Наиболее часто используемым тестом является прощупывание кончиком пальца; некоторые клиницисты дополнительно производят выслушивание при помощи стетоскопа (или фонендоскопа с одной мембраной).

Оба этих способа лишь относительно надежны при проведении научных исследований, но в клинической практике к ним прибегают довольно часто.

Для проведения пальпации необходимо расположить подушечки указательных пальцев над височно-нижнечелюстными суставами (непосредственно спереди от козелка уха) во время открывания и закрывания больным рта.

Нормальный височно-нижнечелюстной сустав обычно является скрытным, «молчаливым» суставом, движется плавно. Крепитация (грубая, скрипучая), диффузный шум или вибрация обычно служит признаком дегенеративных изменений в височно-нижнечелюстном суставе (остеоартроз).

Прерывистые щелчки или отрывистые хлопки могут свидетельствовать о механических проблемах с суставным диском или нарушении целостности поверхности.

Длительность, качество и интенсивность суставного шума помогают определять тип и степень повреждения сустава, если таковое имеется.

Громкий прерывистый щелчок в височно-нижнечелюстном суставе во время открывания рта и нежный, менее интенсивный щелчок при закрывании рта типичны для переднего смешения диска вследствие его уплощения, или редукции.

Выявить щелчок при открывании рта обычно удается в том случае, если рот открывается шире, чем необходимо для выявления щелчка при закрывании рта; в последнем случае щелчок часто возникает до того, как зубные ряды плотно сомкнуты.

Прерывистые щелчки, которые проявляются в одной и той же точке при закрывании или открывании рта, вероятно, свидетельствуют о расщеплении диска и аномалии суставной поверхности.

Не все внутрисуставные помехи или препятствия движению сустава будут вызывать шумы, звуки или щелчки. Иногда исследователь замечает только кратковременное боковое смещение нижней челюсти или суставного мышелка.

Наличие только звуковых феноменов в височно-нижнечелюстном суставе не означает, что сустав «не в порядке». У многих людей могут появляться различные звуковые феномены в височно-нижнечелюстных суставах, но без каких-либо признаков заболевания этого сустава.

Аускультация при помощи стетоскопа (или фонендоскопа с одной мембраной), устанавливаемого над каждым височно-нижнечелюстным суставом при каждом движении нижней челюсти (открывание и закрывание полости рта), позволяет более четко слышать внутри-суставные шумы или звуки, что очень важно с клинической точки зрения.

Однако этот способ лишь умеренно достоверен (50—60 % соответствия) даже в руках опытного исследователя, использующего фонендоскоп с одной мембраной.

Поскольку нижняя челюсть соединяется с обоими височно-нижнечелюстными суставами, передача вибрации и звука затрудняет ответ на вопрос, из какого сустава (если поражен только один ВНЧС) исходит тот или иной звук или аномальное движение.

Иногда больные четко ощущают, какой из двух височно- нижнечелюстных суставов является поврежденным. Если этого не происходит, используется иной метод, заключающийся в длительной пальпации наружного полюса сустава в то время, когда больной двигает нижней челюстью слева направо без раскрытия ротовой щели или при открытии рта не более чем на 1—2 мм.

Известно, что при повреждении правого височно-нижнечелюстного сустава щелчок или крепитация возникает во время движения нижней челюстью влево, и наоборот. Однако этот метод не применяется при проведении научного исследования.

Клиническое значение

Безболезненное нарушение внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава не является противопоказанием для лечения миофасциальных триггерных точек.

Лечение миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, как правило, заключается в растягивании, которое требует широкого раскрывания рта.

В общем растягивание является эффективным методом лечения височно-нижнечелюстного сустава, но вряд ли при этом нужно широко раскрывать рот. Даже щелкающие суставы можно растягивать до тех нор, пока:

1. щелчок является болезненным;
2. имеют место эпизоды блокады височно-нижнечелюстного сустава (наблюдающиеся достаточно часто случаи, когда больной не может открывать рот без предварительного проведения манипуляций);
3. больной не предоставляет анамнестические данные об открытых вывихах височно-нижнечелюстных суставов.

В таких случаях следует предупредить больного, что не следует широко раскрывать рот тогда, когда существует безболезненный щелчок в суставе, поскольку суставной мыщелок нижней челюсти обязательно должен находиться на суставном диске еще до попытки широко раскрыть рот (т. е. щелчок должен быть первым).

С другой стороны, если пациент жалуется на появление боли, сопровождающейся щелчком или часто случающейся блокадой сустава, его следует направить к стоматологу, хорошо знакомому с проблемой орофасциальной боли и умеющему лечить различные заболевания височно-нижнечелюстного сустава.

Объем подвижности нижней челюсти

Обследование

Разобщение зубных рядов при раскрывании рта (расстояние между краями верхних и нижних резцов) составляет 36—44 мм при максимальной величине около 60 мм.

Быстрый скрининговый тест на нормальное раскрывание ротовой полости выполняют следующим образом: пациента просят поместить между зубами верхней и нижней челюсти первые фаланги двух пальцев кисти недоминантной руки. При отсутствии каких-либо нарушений в строении височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальных болевых триггерных точек в мышцах, принимающих нижнюю челюсть, все здоровые люди способны это сделать, а некоторые могут поместить фаланги не двух, а трех пальцев.

Результат (величина межрезцовой шели) измеряют с помощью стерильной миллиметровой линейки. Удобнее пользоваться такой линейкой, на которой значение «0» находится непосредственно на кромке изделия.

Помещая начало линейки (значение «0») на вершину одного из центральных нижних резцов, измеряют расстояние до края резца соответствующего центрального резца верхней челюсти.

Измерение межрезцового прикуса во время раскрывания ротовой полости при помощи миллиметровой линейки. Конец стерильной миллиметровой линейки, маркированный цифрой «О», помещают на верхушку одного из центральных нижних резцов и измеряют расстояние до края соответствующего центрального верхнего резца.

Время от времени сравнивают полученные данные измерений. Этот очень ценный и достоверный способ измерения расстояния между верхними и нижними резцами рассматривается в качестве «золотого стандарта для оценки подвижности нижней челюсти».

В клинической практике используют три вертикальных измерения:

1. максимальное «удобное» раскрывание рта; 2.самостоятельное полное раскрывание рта (активный диапазон подвижности нижней челюсти);
2. полное раскрывание рта с помощью врача (пассивный диапазон подвижности нижней челюсти.

Первое измерение (максимально «удобное», безболезненное раскрывание рта) должно составлять 36—44 мм.

Больного просят раскрыть рот до той степени, при которой он (или она) только начинают чувствовать боль, и сразу же делают замер.

Затем больного просят открыть рот настолько широко, насколько возможно, несмотря на ощущение боли, и делают измерение.

Наконец, тестируют конечное чувство сустава и замеряют пассивный объем подвижности при осторожной попытке еще больше раскрыть рот.

Поместив большой палец кисти на верхние, а средний палец на нижние резцы, стараются нежно приподнять нижнюю челюсть и направить ее несколько вперед. Может появиться ощущение, что этот тест недостаточно достоверен и труден для интерпретации.

В норме суставная игра височно-нижнечелюстного сустава составляет около 1—2 мм.

Ограничение раскрывания рта вследствие мышечной ригидности может привести к большему раскрыванию его при данном маневре, несмотря на возникновение болевого ощущения.

Мышечное противостояние может также сопровождаться тремором и рефлекторным сокращением во время оказания давления на нижнюю челюсть при раскрывании ротовой полости. Если ограничение раскрывания рта вызвано механической обструкцией или анкилозом в височно-нижнечелюстном суставе, это приведет к грубому суставному чувству, но не вызовет увеличения раскрывания ротовой полости.

Клиническое значение

Чрезмерная подвижность в височно-нижнечелюстном суставе (величина раскрывания рта превышает норму, т. е. 60 мм) или наличие открытого вывиха ВНЧС в анамнезе являются показаниями для большей осторожности при проведении растягивающих манипуляций на мышцах полости рта.

С другой стороны, ограниченное раскрытие ротовой полости свидетельствует о нарушении внутреннего строения сустава, анкилозе, ВНЧС, резком напряжении капсулы сустава, ограничении вследствие блокады какой-либо жевательной мышцы, существовании миофасциальных триггерных точек или о комбинации всех перечисленных выше вредных факторов.

Средняя линия нижней челюсти будет иметь тенденцию к боковому смещению, т. е. к так называемой девиации, в направлении от стороны поражения благодаря выраженному суставному или мышечному сопротивлению.

В общем ограниченный объем подвижности нижней челюсти является показанием для назначения физических упражнений, направленных на улучшение раскрывания ротовой полости и растягивание мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Противопоказания

Противопоказания немногочисленны и включают следующее.

1. Истинная острая артралгия, обычно возникающая вследствие воспалительного процесса, является строгим противопоказанием к растягиванию с помощью физических упражнений из-за возможного обострения болезненности и рефлекторной блокады мышцы. Как только они полностью освобождаются от болезненности, растягивание становится допустимым, и при необходимости его можно выполнить. Воспалительный процесс в височно-нижнечелюстном суставе диагностируется на основании аналитических данных и результатах пальпации.

2. Болезненность, обусловленная нарушением внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава.

3. Блокада сустава в анамнезе (часто повторяющиеся эпизоды неспособности раскрывать рот без первоначального проведения манипуляций).

Если у больного выявлено ограничение диапазона подвижности нижней челюсти, а растягивание мышц не дало желаемого результата, следует заподозрить резкое напряжение суставной капсулы ВНЧС. Его мобилизацию можно выполнить, удерживая рот большими пальцами кисти сзади нижнего ряда резцов и нежно отталкивая челюсть кпереди без раскрывания. Чтобы выполнить это движение, мышца обязательно должна быть расслаблена.

Для облегчения выполнения данной манипуляции больному следует предоставить возможность положить верхний ряд зубов на ноготь пальца врача. Как только челюсть будет выдвинута кпереди, большой палец врача нужно поместить на замыкательную зону прикуса моляра 2 со стороны, которую будут мобилизовывать.

Нежное направленное вниз движение через отталкивание челюсти будет способствовать растягиванию височно-нижнечелюстного сустава.

После этого большой палец располагают на язычной стороне последнего моляра и, надавливая в латеральном направлении, так же нежно выполняют смешение нижней челюсти.

Если со стороны суставной капсулы ощущается сопротивление (или исчезает суставная игра), это можно преодолеть путем ограничения величины подвижности, что потребует обязательного выполнения активных движений для раскрывания ротовой полости по крайней мере на 5—10 мм.

Уменьшенный объем подвижности нижней челюсти, увеличить который не удается не только охлаждением хладагентом и растягиванием мягких тканей, но и путем мобилизации сустава, может свидетельствовать об анкилозе височно-нижнечелюстного сустава или о переднем вывихе суставного диска, который не был исправлен. В этом случае пациента направляют к стоматологу, специалисту по заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава.

Открывание и закрывание ротовой полости

Обследование

Не измеряя величину открывания рта, исследуют ротовую полость в процессе открывания или закрывания и наблюдают за возможным отклонением или боковой девиацией нижней челюсти от прямой линии, что может свидетельствовать либо о существовании механических проблем внутри сустава или нарушении мышечной координации, либо об укорочении мышц с одной стороны нижней челюсти.

Клиническое значение

Ротовая щель может искривляться в сторону пораженного височно-нижнечелюстного сустава.

Причин поражения может быть несколько:

• нарушение внутреннего строения ВНЧС,
• анкилоз, вызывающий ограничение подвижности одного из двух парных суставов,
• укорочение поднимающей мышцы или наличие в ней миофасциальных триггерных точек.

Только этот клинический признак в отсутствие воспаления или болезненного нарушения внутреннего строения ВНЧС не является противопоказанием для лечения миофасциальных триггерных точек.

Вместе с тем значительное уменьшение диапазона подвижности нижней челюсти (менее 36 мм) с отклонением угла подбородка в одну сторону и очень упругое противодействие и незначительное конечное суставное чувство (суставная игра) могут свидетельствовать об анкилозе или о переднем смещении суставного диска, оставленном без вправления.

В подобной ситуации пациенту необходима консультация специалиста по заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава. Обучение больного основным навыкам, необходимым для лечения миофасциальных болевых триггерных точек, например правильной осанке, положению головы и туловища, соответствующей биомеханике, а также правильному выполнению растягивания мышц шеи, можно начинать незамедлительно.