Боли в верхней части спины - трапециевидная мышца

В этой статье объясняются основы того, какое влияение оказывают мышцы на боли в области головы и темени.

Трапециевидная мышца (musculus trapezius) состоит из трех частей.

Для мышечных волокон верхней, средней и нижней частей трапециевидной мышцы характерно различное направление, и нередко эти части выполняют разные функции. Поэтому в данной статье мы считаем их отдельными мышцами.

Отраженная боль

Отраженная боль исходит из миофасциальных триггерных точек (ТТ), расположенных в верхней части трапециевидной мышцы с той же частотой, как и из ТТ, находящихся в других мышцах тела человека.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышечных волокнах верхней части трапециевидной мышцы, вызывают характерную отраженную боль и болезненность при надавливании вдоль задней поверхности шеи, позади ушной раковины и в височной области.

Миофасциальные триггерные точки в нижней части трапециевидной мышцы вызывают боль и болезненность при надавливании главным образом по задней поверхности шеи и в соседней сосцевидной области; боль может распространяться также в надлопаточную область и между лопатками. Реже миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части трапециевидной мышцы, отражают боль в сторону позвоночника и в межлопаточную область.

Анатомия

Обе трапециевидные мышцы образуют ромбовидную структуру задней поверхности шеи, которая простирается по средней линии от затылка до позвонка Т12.

Спереди обе трапециевидные мышцы достигают наружной трети ключиц, латерально касаются акромиона лопаток, а сзади прикрепляются вдоль позвоночника и к лопаткам.

Иннервация

Иннервация трапециевидной мышцы осуществляется спинальной частью добавочного нерва n. accessorius (XI пара черепных нервов), обеспечивающего главным образом двигательные волокна, 2—4-м шейными нервами, обеспечивающими в основном чувствительные волокна.

Функция

Верхняя часть трапециевидной мышцы сдвигает ключицу (и косвенно лопатку) кзади и поднимает ее через ротацию ключицы в грудинно-ключичном сочленении.

Верхняя часть трапециевидной мышцы также дополняет переднюю зубчатую мышцу при ротации лопатки так, что ее суставная ямка разворачивается кпереди. Нижняя часть трапециевидной мышцы обеспечивает стабилизацию лопатки при ее повороте.

Средняя часть трапециевидной мышцы сильно приводит лопатку, стабилизирует тракционные силы. Симптомы выражаются главным образом характерной болью, подвижность ограничивается незначительно.

Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы:

• частично зависят от некоторых особенностей строения скелета неравенства длины нижних конечностей,
• наличия феномена «малого полутаза» или укорочения верхних конечностей.

Активация миофасциальных триггерных точек трапециевидной мышцы очень часто происходит под воздействием различного рода и интенсивности стрессовых состояний, например вследствие привычки поднимать плечевые суставы, чтобы во время телефонного разговора удерживать телефонную трубку без опоры на локтевой сустав, или работы у высоко расположенной клавиатуры, сидя в кресле, у которого плохо отрегулирована высота подлокотников.

Другие факторы:

• Острая травма, например боковая «хлыстовая», или хроническая травма, как это бывает при компрессии трапециевидной мышцы наплечными ремнями безопасности;
• тяжелое пальто неправильного покроя,
• ношение бюстгальтера с узкими лямками также могут активировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в обеих трапециевидных мышцах.

Длительное существование миофасциальных ТТ в средней и нижней частях трапециевидной мышцы нередко поддерживается вследствие повышенного тонуса или напряжения грудных мышц, которые обязательно должны находиться в расслабленном состоянии.

При обследовании больного можно установить, что активная ротация головы и шеи в противоположную сторону болезненна при почти полном объеме подвижности, а наклон в противоположную сторону несколько ограничен.

Дифференциальная диагностика

боль, вызываемая расположенными в трапециевидной мышце миофасциальными триггерными точками, может послужить причиной постановки неправильного диагноза, если этиология ее не выяснена.

Соответствующие нарушения функции суставов в шейном и грудном отделах позвоночника зависят от того, в какой части трапециевидной мышцы находятся миофасциальные триггерные точки.

Избавление от миофасциальных триггерных точек, расположенных в трапециевидных мышцах, основано на таком способе, который уменьшает форсированное растягивание, особенно на уровне средней и нижней частей трапециевидной мышцы.

Обкалывание миофасциальных триггерных точек

Обкалывание миофасциальных триггерных точек верхней части трапециевидной мышцы выполняют по фронту заднего отдела шеи и спины у лежащего вниз лицом больного, в то время как манипуляции на других миофасциальных триггерных точках этой мышцы лучше всего осуществлять сзади, когда больной лежит на противоположном боку.

Обычно миофасциальные триггерные точки достаточно легко отвечают на местное обкалывание, если напряженные грудные мышцы расслабляются.

Корригирующие действия, направленные на исправление асимметрии тела и укорочение верхних конечностей, включают компенсацию за счет подъема или подкладывания подушек.

Мебель неудовлетворительной конструкции должна быть модифицирована или заменена на более удобную.

Разгрузить мышцы от ненужного стресса можно, выработав соответствующую осанку или изменив положение тела.

Пациент должен в домашних условиях выполнять соответствующую лечебную программу корригирующих физических упражнений, чтобы контролировать активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в трапециевидной мышце.

Отраженная боль

Обнаружено, что именно в трапециевидной мышце, по-видимому, чаще всего встречаются миофасциальные триггерные точки.

Она часто является неустановленным источником височной головной боли и головной боли, причина которой кроется в патологии шейного отдела.

В верхней, средней и нижней частях трапециевидной мышцы имеется шесть триггерных точек с характерными паттернами отраженной боли по две с каждой стороны и в каждой ее части.

Седьмая миофасциальная триггерная точка, являющаяся, вероятно, кожной ТТ, вызывает безболезненную вегетативную реакцию.

Миофасциальные триггерные точки пронумерованы в соответствии с их значимостью.

Центральная триггерная точка 1 (ТТ1)

Расположена в верхней части трапециевидной мышцы.

Наиболее часто обнаруживается при обследовании больного, хотя латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателе III пальца кисти, встречаются не реже.

Миофасциальная триггерная точка в трапециевидной мышце была выявлена во время обследования 200 практически здоровых молодых людей.

Миофасциальная триггерная точка 1 вносит существенный вклад в возникновение боли в области лица при миофасциальном синдроме, нарушающем функцию шейных мышц, что было описано Laskin; этот синдром хорошо знаком стоматологам и мог бы рассматриваться как одно из многих черепно-челюстных заболеваний.

Такая точка зрения уже во многом устарела, и вместо болевого синдрома на фоне нарушения функции следовало бы ставить правильный диагноз, определяя боль, исходящую из мышц и отражаемую в область головы или, реже, как следствие нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава.

Мышечные волокна верхней части трапециевидной мышцы

Триггерная точка 1

Эта центральная миофасциальная триггерная точка располагается в средней части переднего края верхней части трапециевидной мышцы и поражает большое число вер-тикально идущих мышечных волокон, прикрепляющихся спереди к ключице.

По нашему опыту, миофасциальные триггерные точки в этой области отражают боль в одну сторону, вверх вдоль задней наружной поверхности шеи до сосцевидного отростка, и являются главным источником «шейной боли от мышечного напряжения» (см. рис. выше), что согласуется с мнением других врачей.

Отраженная боль, если она очень сильная, распространяется по боковым поверхностям головы, сосредоточиваясь в височной области и позади глазниц, кроме того, она может захватывать угол нижней челюсти, а также область жевательных мышц.

Иногда боль распространяется в затылочную область и очень редко — в нижние моляры.

Когда отраженная боль из верхней трапециевидной мышцы перекрывает отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек в других мышцах (в частности, в грудино-ключично-сосцевидной, подзатылочной и височной мышц), возникает типичная головная боль напряжения.

Отраженная боль из миофасциальной триггерной точки 1 иногда может появиться в ушной раковине, но не в глубине уха. Стимулирование этой триггерной точки прокалыванием или обкалыванием может вызвать отраженные сосудисто-двигательные эффекты в гомола- теральном и контралатеральном ухе.

Распространение отраженной боли и местонахождение (X) центральной триггерной точки 1 (ТТ1) в середине наиболее аертикально расположенных волокон верхней части трапециевидной мышцы. Темнокрасный цвет показывает главную зону отраженной боли, в то время как точками указана разлитая болевая зона

Другие авторы описывали сходный паттерн боли за ухом, в том числе у ребенка.

Возможно появление боли в области плеча, если в подлежащей подлопаточной мышце также находятся активные миофасциальные триггерные точки.

Есть сообщения о возможной связи активности триггерной точки в верхней части трапециевидной мышцы с головокружением, возникающим непосредственно после прокалывания миофасциальной триггерной точки инъекционной иглой во время процедуры обкалывания.

Это постуральное головокружение может быть следствием отражения из трапециевидной мышцы или результатом рефлекторного стимулирования активных миофасциальных триггерных точек, находящихся в ключичном прикреплении грудино-ключично-сосцевидной мышцы, синергиста трапециевидной мышцы.

Аналогичное вторичное распространение отраженной боли иногда наблюдаются между родственными мышечными группами в других частях тела.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в районе существования триггерной точки 1 в верхней части трапециевидной мышцы, могут вызывать «дополнительную» боль путем активации сателлитных триггерных точек, находящихся в других мышцах. Боль, отражаемая вниз по верхней конечности в ответ на стимуляцию миофасциальной триггерной точки в трапециевидной мышце, как правило, отражается от сателлитных триггерных точек в лестничных мышцах.

Такое же «распространение» отраженной боли, исходящей из триггерной точки в верхней части трапециевидной мышцы, может происходить и из сателлитных триггерных точек, расположенных в височной, жевательной, ременной и полуостистой мышцах, а также из мышцы, поднимающей лопатку, и ромбовидных мышц.

На левой стороне рисунка показаны зона отраженной боли и месторасположение (X) центральной триггерной точки 2 (ТТ2) в середине наиболее горизонтально расположенных волокон верхней части левой трапециевидной мышцы. На правой стороне рисунка показаны распространение отраженной боли и месторасположение (X) центральной триггерной точки 3 (ТТ3) в правой верхней трапециевидной мышце; она, по-видимому, является ключевой триггерной точкой, индуцирующей появление сателлитных триггерных точек в той области верхней части трапециевидной мышцы, в которую она отражает боль.

У пациентов, страдающих болью в области шеи и плеча, по мнению Sola и Kuitert, причиной этой боли чаще служат триггерные точки, расположенные в мышце, поднимающей лопатку, и подостной мышце, а не в трапециевидной мышце.

Экспериментальное обкалывание верхней части трапециевидной мышцы гипертоническим солевым раствором у 14 здоровых субъектов вызвало появление боли в области основания шеи у 13 испытуемых; отраженная боль распространилась в одноименную сторону лица или головы у 12 испытуемых; снизилась температура кожи, перекрывающей область отраженной боли, у 6 испытуемых.

Триггерная точка 2

Центральная миофасциальная триггерная точка 2 (ТТ2) находится каудальнее и несколько латеральнее триггерной точки 1.

Область ТТ2 располагается посередине более горизонтально направленных мышечных волокон верхней части трапециевидной мышцы.

Область отраженной боли, исходящей из этой триггерной точки, смещена несколько кзади по отношению к эссенциальной зоне отраженной боли триггерной точки 1, захватывая область позади ушной раковины (см. рис. выше).

Мышечные волокна нижней части трапециевидной мышцы.

Триггерная точка 3

Эта центральная триггерная точка нижней части трапециевидной мышцы встречается довольно часто, она очень важная, но часто остается незамеченной.

Она располагается в волокнистой средней области нижнего края трапециевидной мышцы и отражает боль, достаточно сильную, в верхнюю шейную часть параспинальных мышц, до области сосцевидного отростка височной кости и акромиона (см. рис. выше).

Она также вызывает нудную, глубокую боль и диффузную болезненность при дотрагивании в надлопаточной области.

Такая болезненность в ответ на прикосновение описывается пациентами как «неприятное, болезненное ощущение», и у них появляется желание растереть эту область.

Такую диффузную отраженную болезненность не следует путать с локальной болезненностью, вызываемой триггерной точкой. Однако триггерные точки 1 и 2, расположенные в верней части трапециевидной мышцы, часто появляются как сателлитные ТТ внутри зоны боли или болезненности в ответ на прикосновение, которые отражаются обычно из триггерной точки 3 в нижней части трапециевидной мышцы.

Сателлитные триггерные точки можно отличить от отраженной болезненности при прикосновении по наличию уплотненного пучка мышечных волокон, локальной судорожной реакции, четко локализованного болезненного пятна, а также по индукции отраженной боли при надавливании на уплотненный пучок и некоторым ограничениям подвижности и ротации головы в противоположную сторону.

На левой стороне рисунка показаны распространение отраженной боли и местонахождение (X) триггерной точки 4 (ТТ4) в месте прикрепления мышцы, в районе наружного прикрепления нижней левой части трапециевидной мышцы. Эта болезненная зона, по-видимому, является зоной энтезопатии по концам уплотненных пучков мышечных волокон, ассоциирующихся с центральной триггерной точкой 3 (см. рис. выше). На правой стороне рисунка показаны зона отраженной боли и типичное месторасположение (X) центральной триггерной точки 5 (ТТ5), обнаруживаемой в срединных волокнах средней части трапециевидной мышцы.

Триггерная точка 4

Такая триггерная точка располагается в месте прикрепления мышцы и отражает устойчивую жгучую боль строго вниз вдоль позвоночного края лопатки, несколько внутрь.

Миофасциальная ТТ4, скорее всего, представляет собой область энтезопатии, вторичной по отношению к центральной триггерной точке, и для ее устранения необходимо инактивировать миофасциальную триггерную точку 3, которая ее породила.

Мышечные волокна средней части трапециевидной мышцы

Триггерная точка 5

Эта группа центральных триггерных точек может находиться в любой части срединных мышечных волокон в средней части трапециевидной мышцы.

Они отражают жгучую поверхностную боль на внутреннюю сторону, между триггерной точкой и остистыми отростками позвонков C7 и Т3.

Триггерная точка 6

Эта триггерная точка располагается в месте прикрепления трапециевидной мышцы к акромиону лопатки с помощью сухожильно-мышечного листка.

Отсюда отражается острая боль в верхушку плечевого сустава и акромион.

Болезненность при прикосновении в зоне прикрепления средней части трапециевидной мышцы, вполне вероятно, является следствием энтезопатии, вторичной по отношению к центральной триггерной точке 5, расположенной в средней части трапециевидной мышцы вблизи овальной области (см. рис. выше, правая сторона).

Триггерная точка 7

Эта поверхностно расположенная триггерная точка, которая скорее является кожной, а не миофасциальной триггерной точкой, иногда встречается внутри области, очерченной на рис. выше.

Она может вызывать неприятное вибрирующее ощущение пиломоторной эрекции («гусиная кожа») по наружной поверхности гомолатеральной верхней конечности, иногда распространяющееся по бедру в качестве отраженного вегетативного феномена.

Иногда отраженная активность может усиливаться при поколачивании по коже над местом расположения этой триггерной точки. Однако такого поколачивания по поверхности кожи недостаточно, чтобы вызвать отраженную боль из центральной ТТ или из ТТ в области прикрепления трапециевидной мышцы.

Зона отраженной боли и месторасположение (X) триггерной точки 6 (ТТ6) на уровне прикрепления левой средней части трапециевидной мышцы. Болезненность в этом районе, по-видимому, является проявлением энтезопатии по концам уплотненных пучков мышечных волокон, ассоциирующихся с центральной триггерной точкой, расположенной в середине трапециевидной мышцы (см. выше, справа).

Триггерная точка 7 (ТТ7), расположенная справа, лежит внутри очерченной круговой зоны над средней частью трапециевидной мышцы (в этом месте иногда обнаруживается кожная триггерная точка). Зона, в которую отражается пиломоторная активность, т. е. появляется «гусиная кожа», отмечена на правой верхней конечности красными символами «>».