Устранение хронической головной боли, шеи и плеч, обусловленной миофасциальными триггерными точками

В этой статье объясняются основы того, какое влияение оказывают мышцы на боли в области головы и шеи.

Миофасциальный болевой синдром или остеохондроз шейного отдела позвоночника - взаимосвязанные понятия.

Триггером или триггерной точкой называют особое заболевание мышц. Именно они и вызывают боли, а не остеохондроз позвоночника, ведь нерв болеть не может. Нерв - это провод с информацией.

Если пережат нерв – происходит онемение. Если больны мышцы - вы чувствуете боль.

Острая или хроническая боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками

Острые единичные миофасциальные триггерно-точечные синдромы

Миофасциальная боль, обусловленная триггерной точкой, представляет собой региональный болевой синдром, поражающий единственную мышцу, особенно в ситуациях с четко определяемой этиологической причиной, например травмой или инфекцией.

Отдельные острые миофасциальные болевые синдромы часто спонтанно исчезают (вместе с этим спонтанно проходят головные боли, или боли в области шеи), но безболезненные латентные триггерные точки могут сохраняться в течение длительного времени и подвергаться повторной активации.

Как правило, при своевременном распознавании единичные миофасциальные триггерные точки могут быть с успехом устранены после соответствующего лечения и редко рецидивируют.

Если при первом возникновении миофасциальной триггерной точки и обусловленной ею боли диагноз поставлен неправильно, создается возможность появления вторичных и сателлитных триггерных точек в мышцах зоны отраженной боли и в мышцах-синергистах или антагонистах, что в значительной степени осложняет клинические проявления миофасциальных триггерных точек и затрудняет избавление от них.

Острые единичные миофасциальные болевые триггерно-точечные синдромы переходят в хроническую форму главным образом из-за того, что не удается быстро ликвидировать острый процесс.

Вся информация относительно миофасциальных триггерных точек, расположенных в отдельных мышцах, включая особенности отраженной боли, симптомы, факторы, способствующие активации и длительному персистированию миофасциальных ТТ, а также методы обследования больного, способы дифференциальной диагностики и лечения, приведена на данном сайте на страницах, посвященных отдельным мышцам.

Как только клиническая картина боли усложняется вследствие множественности миофасциальных триггерных точек, перекрывания зон отраженной боли и появления факторов, способствующих длительному существованию миофасциальных ТТ, лечение, направленное на отдельные мышечные болевые синдромы, становится менее эффективным и необходимо раз-рабатывать подходы к лечению хронических миофасциальных болевых триггерно-точечных синдромов.

Хроническая миофасциальная боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками

Хронические болевые синдромы становятся более сложными, они затрагивают уже все стороны жизни пациента и, за редким исключением, характеризуются значительным, если не доминирующим, воздействием миофасциального триггерно-точечного компонента.

Для эффективного лечения требуется пристальное внимание ко всем аспектам проблемы.

Следует продемонстрировать пациенту эффективность воздействия на отдельные болевые триггерные точки. Это поможет убедить его в том, что в основе проблемы лежат именно мышцы, а не дегенеративно-дистрофические изменения и потребуется комплексный подход, чтобы распутать все связи между отдельными компонентами.

Для успешного лечения хронической миофасциальной боли, обусловленной триггерными точками, крайне важно научить пациента контролировать свою боль в течение продолжительного времени. Они должны научиться жить с такими мышцами, какие имеют, изучая их и уважая их работу. При таком типе лечебной программы роль врача не сводится лишь к тому, чтобы «лечить боль»: он должен помочь пациенту понять, что тот сам может и обязан делать в таких случаях.

Зачастую при первичном обращении больного к врачу подробное объяснение значения коррекции осанки и позы и особенностей биомеханики помогает значительно снизить частоту и интенсивность приступов боли в мышцах.

Определить остроту боли помощет эта статья

Лечение при хронической миофасциальной боли

Ниже представлен полный шестинедельный план лечебных мероприятий, которые можно рекомендовать любому пациенту, страдающему хронической головной болью, болью в области лица и шее, причина возникновения которой связывается с миофасциальными триггерными точками; наличие ТТ подтверждается данными тщательно собранного анамнеза, а месторасположение определено при физикальном обследовании, независимо от того, первична или вторична роль этих точек в этиологии боли.

Лечение показано больным с любым диагнозом, а также пациентам с жалобами на боли в верхнем плечевом поясе, обусловленными миофасциальными триггерными точками.

Данную лечебную программу целесообразно комбинировать с лечебными мероприятиями, назначаемыми при поражении отдельных мышц, о чем можно узнать из соответствующих статей данного сайта.

Эффективность лечебной программы была показана в ретроспективном исследовании 25 пациентов с хроническими миофасциальными головными болями или болями в области шеи.

Если удавалось достичь доверительных взаимоотношений с пациентом, то интенсивность боли и употребление обезболивающих средств и других лекарственных препаратов существенно снижались в процессе лечения.

Поскольку программа предусматривала самоконтроль со стороны пациентов и изменения в поведении, многим из них удавалось значительно уменьшить интенсивность боли и снизить дозы медикаментов в течение 12 мес после лечения.

Неделя 0: «Создание плана». Обучение

Пациенту следует объяснить, какие факторы могут служить причиной возникновения боли, независимо от того, страдает ли он каким-либо одним заболеванием или их несколько.

Значение всех этиологических и длительно существующих вредных факторов необходимо изложить очень подробно.

Крайне важно, чтобы пациент четко понял, что результат лечения зависит от его согласия проводить лечебную программу на дому, от самостоятельного выполнения комплекса физических упражнений и нормализации образа жизни, что позволит снизить или полностью исключить влияние многих длительно существующих вредных факторов, провоцирующих возникновение боли.

Все длительно существующие вредные факторы обязательно должны быть своевременно выявлены, а лечебный план следует разработать таким образом, чтобы по возможности все эти вредные факторы находились под строгим контролем.

Как только пациент поймет, что он играет активную роль в процессе собственного выздоровления, можно начинать проведение лечебной и восстановительной программ.

Применение лекарственных препаратов в соответствии с нреднисанным временем

Больные, ежедневно употребляющие обезболивающие препараты, должны принимать лекарство в соответствии с предписанным временем, а не в зависимости от интенсивности боли.

Эта стратегия может способствовать уменьшению привычного употребления лекарственных средств и созданию основы для систематического снижения употребления болеутоляющих препаратов в течение определенного периода времени.

Кроме того, прием лекарств в строгом соответствии с назначением снимает проблему необходимости повышения доз обезболивающих препаратов, позволяет предотвратить риск недостаточного или излишнего применения препарата и избежать передозировки и отравления.

В неосложненных случаях, когда больной получает только один анальгетик, можно начать с употребления того же медикамента в такой же дозе, как и ранее, но разделив его на несколько приемов.

Если же пациент употребляет разные анальгетики, необходимо выбрать какой-либо один препарат. Медикаменты следует принимать в соответствии с разработанной схемой независимо от интенсивности боли. Дозы нужно снижать по крайней мере на 20 % еженедельно вплоть до полной отмены.

Лекарственная терапия значительно усложняется, если пациент принимает препараты разных групп (например, нестероидные противовоспалительные средства, опиаты, барбитураты, бензодиазепины и т. д.) или у него начинает развиваться привыкание, хотя и в данном случае применимы базисные принципы употребления лекарственных препаратов.

Целью даннй статьи не является подробное описание лечебных мероприятий, направленных на устранение хронической боли. В равной степени стратегия употребления медикаментов изменяется у пациентов с головной болью, устраняемой обезболивающими средствами, о чем сообщается довольно широко, хотя у многих подобных больных при этом диагностируются миофасциальные триггерные точки.

Стартовые почасовые дневники

Ответ на вопрос, вести или не вести пациенту почасовой дневник болевых ощущений, зависит от сложности жалоб пациента на боль.

Конечно, такой дневник исключительно полезен, поскольку помогает точнее определить характер болевых ощущений, с большей тщательностью выявить факторы, провоцирующие или усугубляющие боль, упорядочить прием лекарственных средств, частоту выполнения физических упражнений.

С этой целью были разработаны специальные карты и графические изображения. Они имеют четыре столбца: в одном записывают время дня; в другом — интенсивность боли, оцениваемой по десятибалльной оценочной шкале; в третьем — принимаемое лекарственное средство; в четвертом описывают физическую активность в течение этого часа.

Больных просят заполнить колонки карты по часам, не реже чем через каждые 3 ч. Если пациент заполняет карту в конце дня, ретроспективно, точность полученных сведений заметно снижается: непроизвольно пациент вписывает в графу «Интенсивность боли» те ощущения, которые он испытывает во время заполнения формы.

Схема назначений

Пациент приходит на прием к врачу в соответствии с составленным расписанием. Как визиты к врачу, так и схема назначения должны быть подробно расписаны по неделям на срок 6 нед.

Такое еженедельное расписание позволяет проводить планомерное и регулярное мониторирование лечебного процесса и возникающих осложнений, следить за улучшением осанки и выполнением физических упражнений, а также снижать дозы лекарственных препаратов, выявлять и контролировать длительно существующие вредные факторы.

Во время очередного визита больного к врачу необходимо обсудить и соответствующим образом распределить другие аспекты лечебного и восстановительного процесса. Под этим подразумевают возможность использования физиотерапии, необходимость психологической помощи, посещения групповых занятий по преодолению стрессовых ситуаций или потребность в ортопедических аппаратах.

Начало внтамннотерании н назначение тиреоидных пренаратов

Если данные первоначального анамнеза и результаты физикального осмотра пациента, подтвержденные лабораторными исследованиями или тестированием, свидетельствуют о необходимости витаминотерапии или назначения тиреоидных препаратов, это следует сделать немедленно.

Неделя 1: «Выявление механических длительно существующих вредных факторов»

При каждом визите к врачу очень важно сделать обзор предыдущих назначений. Только при изменении первичного поведения и выполнении физических упражнений больные начинают чувствовать себя лучше.

Врач должен быть уверен, что пациент контактирует с другими членами бригады специалистов, принимающих участие в лечении, если в этом есть необходимость и у него имеется схема всех назначений.

Проверка лекарственных средств

Врач обязан проверить все лекарственные препараты, назначенные пациенту, и убедиться, что тот принимает их в соответствии с разработанной схемой. В случае необходимости в этот пункт могут быть внесены изменения.

Проверка дневников

Если больной ведет личный дневник, то ему будет просто ответить на вопросы о характере боли, режиме приема лекарственных средств и состоянии физической активности.

Врач помогает пациенту разрешать возникшие у него проблемы, основываясь именно на данных, почерпнутых из ежедневных записей пациента.

Выявление нарушений сна

Если больной жалуется на нарушение сна, на это следует обратить особое внимание, выявить и скорригировать причины. Простые меры по гигиене сна, например уменьшение употребления кофе, алкоголя, шоколада в вечернее время, выполнение физических упражнений перед сном, создание спокойной обстановки в помещении для сна, помогут пациенту преодолеть трудности с засыпанием.

Трициклические антидепрессанты в малых дозах (10—75 мг) могут быть весьма полезными как для устранения боли, так и для нормализации нарушенного сна.

Коррекция неравенства длины нижних конечностей

Необходимо провести коррекцию неравенства длины нижних конечностей что бы не было перегрузки двигательного аппарата.

Биомеханика тела и поза

Желательно, чтобы пациент понял, насколько важна хорошая осанка и правильная биомеханика тела. Осознав, какие серьезные изменения влечет за собой переднее положение головы, пациент будет тщательнее следить за правильной осанкой.

Обучение физическим унражненням но нснравленню осанки

Обратите внимание пациента на необходимость правильного дыхания и релаксации во время выполнения всех физических упражнений, направленных на исправление осанки и растягивание мышц.

Это очень важно, поскольку уменьшение напряжения обеспечивает снижение ЭМГ-активности триггерной точки.

Большинство больных, которым ранее при назначении физических упражнений не подчеркнули огромную роль правильного дыхания, утверждают, что сейчас они получают большую пользу от физического упражнения благодаря правильно поставленному дыханию и лучше себя чувствуют.

Правильное, размеренное дыхание способствует релаксации, снижает активность миофасциальных триггерных точек и позволяет лучше проводить растягивание тканей.

Неделя 2: «Усиливающая программа физических упражнений, выполняемых больным в домашних условиях»

Пересмотрите инструкции, данные на предшествующую неделю; проверьте правильность выполнения физических упражнений на коррекцию осанки и улучшение биомеханики тела, которые пациент делает в домашних условиях.

Проверка лекарственных средств

Убедитесь, что пациент принимает лекарства в строгом соответствии с предписанной схемой. Попытайтесь уменьшить дозу лекарственных средств по крайней мере на 20%.

Проверка дневников

См. Неделю 1.

Обучение физическим упражнениям на растягивание мышц шейного отдела позвоночника

Упражнения на растягивание мышц шейного отдела позвоночника, назначаемые для увеличения диапазона подвижности, помогут также избавиться от латентных или активных миофасциальных триггерных точек в мышцах шейного отдела или верхнего плечевого пояса.

А это в свою очередь будет способствовать уменьшению выраженности симптомов, обусловливаемых вторичными миофасциальными триггерными точками, расположенными в жевательных мышцах и других местах, ответственных за возникновение отраженной боли.

Правильное дыхание является исключительно важным и ценным, хотя и вторичным инструментом, способствующим достижению релаксации.

Больные, которые делают это правильно, отмечают, что релаксация помогает им в большей степени, чем только растягивание болезненных тканей. Это объясняется тем, что релаксация обусловливает снижение активности миофасциальных триггерных точек.

Следующие основные принципы, применимые ко всем растягивающим физическим упражнениям.

1. Еще до начала выполнения растягивания тканей необходимо исправить осанку. Поэтому пациенту необходимо рекомендовать сначала физические упражнения, направленные на улучшение осанки, а затем уж садиться в кресло в правильной позиции и выполнять упражнения на растягивание болезненных тканей.

2. Кресло, в котором сидит пациент, должно быть удобным и соответствовать конституции больного. Оно должно обеспечивать поддержку тела таким образом, чтобы пациент мог расслабить как можно больше мышц и достичь более эффективного растягивания.

3. В начале каждого цикла растягивающих упражнений необходимо сделать медленный глубокий вдох. Во время выдоха нужно позволить мышцам расслабиться и удлиниться.

4. Предостерегите пациента от чрезмерного растягивания мышц: простое и свободное движение является наилучшим. Оно должно быть плавным, без рывков или насилия, не вызывать рефлекторного противодействия и судорожного подергивания мышц.

5. Одно или два разных упражнения на растягивание на фоне координированного дыхания и расслабления следует выполнять каждые 1—2 ч в течение всего дня.

Не нужно ожидать от больного, что он станет выполнять все предписанные ему физические упражнения по 6 раз в день; он может менять последовательность выполнения упражнений, но каждое из них должно быть проделано по крайней мере 1 или 2 раза в течение дня.

Это дает двойную выгоду: улучшение соответствующих движений и регулярные перерывы в работе для выполнения релаксации и растягивание мышц на фоне соответствующего дыхания.

Ходьба или другие физические упражнения из нрограммы аэробики

Физическое состояние людей, страдающих хронической болью, часто оставляет желать лучшего, поскольку они избегают любой физической активности, способной усугубить боль.

Кроме того, зачастую они в той или иной степени страдают депрессией. Таким пациентам целесообразно рекомендовать выполнять некоторые упражнения из программы аэробики, например ходьбу на свежем воздухе в течение 10 мин 3 раза в неделю, что обязательно даст положительный эффект.

Это именно тот случай, когда дневники, ведущиеся пациентами, помогут им определить, способны ли они выполнять умеренные физические упражнения в повседневной жизни.

Распыление хладагента и некоторые другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек

Если позволяет врачебное время, было бы полезно определить реакцию со стороны больного на рилиз миофасциальной точки.

Если больной реагирует положительно, ему можно назначить соответствующий способ самопомощи. Кроме того, наступает время, когда осознание больным, что боль действительно (в значительной степени, если не полностью) возникает на почве миофасциальных триггерных точек, подкрепляется его согласием на выполнение различных аспектов лечебной программы.

Неделя 3: «Обучение самостоятельному распылению хладагента н растягивание или другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек»

Просмотрите инструкции, данные на предыдущую неделю, и проверьте, правильно ли больной выполняет физические упражнения на улучшение осанки и на растягивание мышц шеи. Обратите внимание больного на необходимость медленно садиться в кресло и правильно дышать.

Проверка лекарственных средств

См. предшествующую неделю.

Проверка дневников.

См. предшествующую неделю

Проверка результата

Проверяйте результат лечения совместно с другими специалистами, если их участие преду-смотрено лечебным планом.

Самостоятельное растягивание пациентом ключевых мышц

Научите пациентов самостоятельно растягивать одну или две ключевые мышцы, являющиеся основным источником жалоб.

Эти манипуляции обязательно должны сочетаться с соответствующим координированным дыханием и чередоваться с упражнениями на коррекцию осанки и растягивание мышц шеи каждые 1—2 ч.

Интенсификация вынолнення физических упражнений но программе аэробики

Если пациент занимается ходьбой на свежем воздухе, рекомендуйте ему увеличить время до 5 мин и более и выполнять упражнения 4 раза в неделю. Желательно увеличивать и дистанцию. Однако следует помнить, что нельзя увеличивать скорость и дистанцию одновременно.

Недели 4 и 5: «Готовы ли мы к обкалыванию миофасциальных триггерных точек или нуждаемся ли мы в этом»?

Продолжайте делать акцент на значение программы самопомощи. Укрепляйте взаимопонимание между вами и пациентом. Подчеркивайте его достижения и по возможности не заостряйте внимание на недостатках.

Учите больше упражнений на самостоятельное растягивание мышц.

Оценивайте необходимость в обкалывании миофасциальных триггерных точек или других способах избавления от миофасциальных триггерных точек

Врачи иногда удивляются тому, что в подобные моменты больные могут жаловаться на ухудшение здоровья в ответ на лечение при обучении выполнению физических упражнений в течение первых 3 нед с момента начала занятий.

Однако вскоре выраженность миофасциальных синдромов постепенно затухает. При этом многие триггерные точки станут латентными и перестанут вызывать какие-либо болезненно протекающие клинические симптомы.

Число активных триггерных точек уменьшается до одной-двух. Их можно подвергнуть обкалыванию или применить другие специфические методы лечения, которые теперь станут более эффективными и смогут быть рекомендованы для выполнения пациентом в домашних условиях.

Неделя 6: «Переоценка».

Спустя 6 нед пациента следует обследовать для выявления улучшения состояния здоровья.

При обследовании необходимо использовать как объективные, так и субъективные методы, а не основываться только на устном сообщении пациента об улучшении.

К достоверным субъективным методам оценки относятся визуальная аналоговая шкала и вопросник MacGill. Полезная информация может быть почерпнута из дневников, которые вели пациенты.

К объективным относятся изменения, обнаруживаемые при физикальном обследовании, улучшение осанки и переднего положения головы, увеличение объема подвижности в шейном отделе позвоночника и суставах нижней челюсти; уменьшение болезненности при надавливании в местах расположения миофасциальных триггерных точек, измеряемой с помощью алгезиметра; частота употребления лекарств, выявление уровней физической активности и состояния осанки.

Если пациент выполняет все предписания, но его состояние не улучшается, целесообразно переоценить существующие вредные факторы, поддерживающие в течение длительного времени существование миофасциальных болевых синдромов.

Если большинство из них находилось под контролем, но состояние пациента не улучшалось и интенсивность боли не уменьшалась по сравнению с таковой в начале лечения, пациента необходимо обследовать на наличие органической патологии.

Рассмотрим следующий клинический случай

История болезни

76-летний мужчина сам обратился к врачу с жалобой на боль в глотке и мягком небе. К стоматологу его направили после двух клинических обследований отоларингологом и проведения магнитно-ядерной томографии шейного отдела позвоночника и головы, результаты которой были совершенно нормальными.

Миофасциальные триггерные точки, ответственные за возникновение боли, были обнаружены в мышцах головы и шеи с обеих сторон. У пациента было типичное и резко выраженное переднее положение головы (до 15 см).

Шестинедельная лечебная программа проводилась так, как описывалось выше, и включала выполнение физических упражнений с целью улучшения осанки и биомеханики тела, распыление хладагента и растягивание пораженных мышц самим пациентом в домашних условиях, обкалывание миофасциальных триггерных точек, обнаруженных в медиальных крыловидных мышцах.

Пациент выполнял все назначения врача. В результате лечения было частично скорригировано переднее положение головы (до 8 см). Жена больного помогала ему выполнять распыление хладагента и растягивание мышц, поднимающих нижнюю челюсть. После обкалыва ния миофасциальной триггерной точки боль заметно уменьшилась, однако иногда снова возникала.

Спустя 6 нед субъективные показатели не изменились, несмотря на постоянный контроль за длительно существующими вредными факторами. Больной был направлен к другому отоларингологу, которому при осмотре гортани удалось обнаружить бляшку из диспластических тканей, оказавшихся при исследовании биоптата плоскоклеточным раком.

Если состояние пациента постепенно улучшается по мере продолжения лечения, целесообразно увеличить курс еще на 1—2 нед, а затем снова обследовать больного. По окончании лечения больного просят приходить на консультации сначала 1 раз в 2 нед, затем 1 раз в 3—4 нед, далее в течение года каждые 3 мес.