Поясничные боли - проблема современного общества

Рассматриваются причины возникновения боли в нижней части спины, которые часто не замечают при обследовании.

Мы хотим попытаться разрешить загадку «поясничной боли».

Проблема

В настоящее время хорошо известно, что боль в нижней части спины (в области поясницы) — явление очень распространенное, и она дорого обходится как пациенту, так и обществу в целом, включая систему здравоохранения.

Например, наблюдение 306 рабочих показало, что в течение года 41 % из них испытывали выраженную боль в поясничном отделе позвоночника. De Girolamo обратил особое внимание на то, что в США болью в поясничном отделе позвоночника страдает более 75% населения и что прямая или косвенная себестоимость лечебных мероприятий по устранению поясничной боли составляет ежегодно 24 млрд ам. долл. Он считал боль в поясничном отделе позвоночника важнейшей проблемой здравоохранения США.

Kendall так объяснил «загадочность поясничной боли»: «Этиология многих часто встречающихся болезненных состояний остается туманной. Поясничная боль, которая является одним из наиболее часто встречаемых состояний у взрослого населения страны, продолжает ставить в тупик любого эксперта. Литература изобилует утверждениями о трудностях при диагностике». И это утверждение является верным, поскольку имеется по крайней мере один (если не больше) диагноз, которому никогда не придают значения.

Сложный болевой паттерн

Болевые паттерны из многочисленных триггерных точек, отражающиеся в пояснично-крестцовую область, способные накладываться друг на друга.

Сложная боль (фигура в середине рисунка) представляет собой «сумму» боли (красный цвет), ощущаемой пациентом («сумма» отраженной боли из триггерных точек, располагающихся в указанных мышцах: подвздошно-реберной мышце поясницы, подвздошно-поясничной мышце, многораздельной мышце на уровне II поясничного позвонка и I крестцового позвонка). Индивидуальные болевые паттерны изображены по сторонам от центральной фигуры.

Сложный болевой паттерн - 2

Болевые паттерны из многочисленных триггерных точек, отражающиеся в область таза и способные накладываться друг на друга.

Сложная боль (фигура в середине рисунка) представляет собой «суммарную» боль (красный цвет), которую может ощущать пациент («сумма» отраженной боли из триггерных точек в глубоких мышечных волокнах квадратной мышцы поясницы, триггерная точка 2 (ТТ2) в большой ягодичной мышце, мышце, поднимающей задний проход, и грушевидной мышце). Индивидуальные болевые паттерны изображены по сторонам от центральной фигуры.

Здесь представлен пример комплексной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, распо-ложенными в четырех мышцах, и отражаемой в область таза.

В течение почти целого века было широко распространено мнение о том, что мышечный спазм вызывает боль, а боль в свою очередь вызывает мышечный спазм.

Из этого следует, что очевидный путь количественного определения мышечного источника боли заключается в измерении ЭМГ-активности.

Наиболее распространенная ошибка состоит в том, что между вероятным повышением мышечного тонуса и мышечным спазмом пытаются поставить знак равенства.

По определению, мышечный спазм вызывается мышечным сокращением, ассоциируемым с потенциалами действия двигательной единицы, возникающими в центральной нервной системе.

Мышечный спазм четко определяется поверхностной или игольчатой ЭМГ-техникой регистрации потенциалов. Кроме того, спектральный силовой анализ поверхностной электромиографии определяет мышечную усталость. Основным источником мышечного напряжения, наблюдаемым клинически у пациентов с поясничной болью, является эндогенная контрактура, вызываемая миофасциальными триггерными точками, которые НЕ выявляются при помощи поверхностной электромиографии.

Поэтому поверхностная электромиография неспособна определить главный источник мышечного напряжения, сочетанного с поясничной болью. В лучшем случае она позволяет получить неполную картину проблемы, и сама может быть неправильно истолкована.

Поясничная боль заслуживает того, чтобы некоторые устаревшие предложения были пересмотрены.

Вероятные ответы

Ниже мы перечислим довольно часто просматриваемые источники возникновения поясничной боли, являющейся причиной жалоб значительного числа больных.

Миофасцальные триггерные точки

Теория происхождения поясничной боли на почве существования миофасциальных триггерных точек была подробно представлена в 1983 г. вместе с анализом характерного распространения отраженной боли из 11 мышц.

В табл. ниже перечислены эти исследованные мышцы.

Мышцы, которые могут порождать триггерные точки, вызывающие боль в области поясницы или вносящие в ее происхождение определенный вклад

Иногда только одна мышца может быть ответственной за возникновение боли, однако чаще возникает ситуация, когда болезненное ощущение складывается из «суммы» боли, отражаемой из разных мышц.

Характер «суммарной» отраженной боли зависит от того, какие мышцы поражены. Двух одинаковых больных не существует.

На первом рис. представлен пример сложной отраженной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в четырех мышцах, и отражающейся в пояснично-крестцовый отдел спины.

Обследовав 18 больных с люмбаго, Dejung установил, что у 14 из них миофасциальные триггерные точки находились в ягодичных мышцах, у 13 — в мышцах живота, у 8 — в околопозвоночных мышцах и пяти других мышцах тела.

Очевидно то, что у большинства из этих больных имелся целый комплекс миофасциальных триггерных точек.

Больные подверглись обкалыванию миофасциальной триггерной точки, и в этот же день ощутили резкое улучшение состояния (степень выраженности симптомов заболевания спины снизилась на 75 %).